Quais os cuidados que se deve ter com o prontuário médico?

1. Prestar atenção na gestão de informações. ...
2. Proteger registros e informações contra perdas, adulteração ou acesso indevido. ...
3. Padronizar diagnósticos e demais procedimentos médicos.

• Escrever à lápis.
• Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
• Deixar folhas em branco.
• Fazer anotações que não se referem à paciente.

Qual a importância do sigilo em relação ao prontuário do paciente e o profissional?

Além disso, é válido destacar que o sigilo do prontuário é uma maneira de proteger as demais pessoas. Isso porque esse documento garante que os dados ali contidos sobre o atendimento e tratamento não serão usados em tratamentos de terceiros, sem orientação médica.

Qual a lei que protege o sigilo do paciente?

O Código de Ética Médica, no art. 73, apresenta disposição no mesmo sentido: é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

Qual a importância de se registrar todas as informações do paciente no prontuário?

O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.

Qual a importância do prontuário do paciente?

Sob o ponto de vista de saúde pública, são nos prontuários médicos que residem os dados, permitindo os dados de prevalências e de incidências de determinadas doenças, permitindo assim, ações de prevenção e medidas de tratamento mais eficazes.

Qual a importância da identificação correta do paciente?

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar1.

Quais são os itens obrigatórios no prontuário?

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

O que devo colocar no prontuário do paciente?

O prontuário consiste em um documento individual. Cada pessoa é única e obviamente tem singularidades, ainda que esteja fazendo o mesmo tratamento que outros pacientes. De acordo com o artigo 5º da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário deve conter a identificação do paciente, a anamnese e sua evolução diária.

Quais são os dados que constam em um prontuário?

É obrigatório ao médico o registro de todos os atos assistenciais em prontuário, constando os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.

Quais os principais problemas encontrados no preenchimento do prontuário?

O papel é uma matéria prima bastante vulnerável. Significa dizer que seus prontuários podem facilmente serem rasurados, rasgados, destruídos por traças ou até mesmo sumirem. E na ocorrência de qualquer um destes 4 (quatro) danos, as importantes informações dos seus pacientes irão desaparecer.

Pode rasurar prontuário?

O prontuário pertence ao médico e ao paciente, a utilização deste meio marcador pode rasurar o documento levando a risco de perda de histórico do paciente.

Como deve ser um prontuário?

Significado de Prontuário

substantivo masculino Lugar onde se arrecada qualquer coisa de que se venha a precisar. Livro com a matéria resumida e de modo que facilmente se pode consultar; manual. [Brasil] Ficha policial etc., com os antecedentes de uma pessoa.

Qual a importância dos registros feitos na área da saúde?

As anotações de enfermagem são de suma importância para o preenchimento completo do prontuário, através delas é possível verificar os procedimentos realizados com o cliente, assim como as condições de saúde do mesmo, além de proporcionarem embasamento para realizar a fatura da conta hospitalar.

Qual a importância do preenchimento adequado do prontuário?

Graças ao prontuário, pode-se provar que os cuidados médicos aplicados ao paciente foram adequados. Assim, em casos de registros omitidos ou irregulares, o médico pode perder a possibilidade de comprovação de seus atos. Nesse caso, as alegações do paciente passam a ter mais validade judicial que a memória do médico.

Qual a importância do prontuário do paciente em situações de envolvimento legal?

O prontuário também serve de base legal para comprovação em juízo, nos casos de suspeita de má conduta médica ou infração de alguma norma no ato da medicina. Preenchido da forma adequada, ele tem a capacidade de assegurar a defesa legal da prática médica.

Qual a importância de uma anotação de enfermagem?

Por meio das anotações de enfermagem é possível verificar a estatística de tarefas executadas e ter fonte segura para pesquisas e auditorias. Além disso, esse instrumento pode ser utilizado como documento legal de defesa e incriminação dos profissionais nas diversas esferas judiciais.

Quais os direitos do paciente sobre as informações no prontuário?

O médico ou a instituição de saúde não podem restringir o acesso do paciente (ou do representante legal) à cópia do seu prontuário médico. Essa norma está descrita no artigo 88 do Código de Ética Médica.

Qual a importância da evolução da enfermagem?

Entender a importância da evolução de Enfermagem é essencial para garantir a eficiência dos serviços de cuidados à saúde. Afinal, esse mecanismo envolve o registro de todas as informações referentes ao estado clínico do paciente durante 24 horas. A atenção a essa prática auxilia o cotidiano da equipe de saúde.

Quando o sigilo pode ser quebrado?

Em resumo, são bastante específicas as situações que permitem que o sigilo seja quebrado, tais como: autorização expressa do paciente ou de seus responsáveis legais; notificação compulsória de determinada doenças transmissíveis; suspeita de abuso a idosos ou ao cônjuge; suspeita de abuso ou agressão infantil; suspeita ...

Quando é permitido quebrar o sigilo médico?

O caso mais simples em que o sigilo médico pode ser quebrado é quando há o consentimento do paciente. Entretanto, isso não permite aos profissionais que publiquem informações ou prontuários a revelia nas redes sociais —, uma vez que isso também é vedado pelo Código de Ética Médica em sua seção sobre esse assunto.

Quando o médico pode quebrar o sigilo?